Para los sobrevivientes de COVID-19, vencer al virus es solo el comienzo


Los próximos meses estarán llenos de sombrías actualizaciones sobre la propagación del nuevo coronavirus, pero también estarán llenos de nuevas dificultades que los sobrevivientes tendrán que superar en sus hogares. Los pacientes hospitalizados graves con COVID-19, algunos de los cuales han pasado semanas respirando con la ayuda de un respirador artificial, comenzarán a reanudar sus vidas. Muchos tendrán que enfrentar tanto los efectos posteriores del virus, así como los efectos negativos producidos por los tratamientos que les permitieron sobrevivir.

"El problema al que todos nos enfrentaremos en los próximos meses es; cómo vamos a ayudar a estas personas a recuperarse", dice Lauren Ferrante, médico pulmonar y de cuidados críticos en la Facultad de Medicina de Yale. Las prácticas en los hospitales que mantienen a los pacientes lo más lúcidos y móviles posible, incluso en medio de su enfermedad, podrían mejorar sus probabilidades a largo plazo. Pero muchos médicos de la unidad de cuidados intensivos dicen que la tensión de la pandemia en los hospitales y la naturaleza infecciosa del virus están haciendo que sea difícil cumplir con algunas de esas prácticas.

Mientras que el COVID-19 está enviando incluso a personas jóvenes y previamente sanas a las unidades de cuidados intensivos (UCI), los adultos mayores tienen un mayor riesgo de enfermar de gravedad y deterioro a largo plazo, dice Sharon Inouye, geriatra del sistema de salud SeniorLife de la Escuela Médica de Harvard. "Nos ha llevado mucho, mucho tiempo [desarrollar] algunas de las mejores prácticas para la atención geriátrica en el hospital y la UCI, y veo que todo eso se erosionó durante esta crisis".

Después de cualquier caso grave de neumonía, una combinación de enfermedades crónicas subyacentes y una inflamación prolongada, parece aumentar el riesgo de enfermedades futuras, como ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y enfermedades renales, dice Sachin Yende, epidemióloga y médico de cuidados críticos del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. En 2015, su equipo informó en una publicación, por ejemplo, que las personas hospitalizadas por neumonía tienen un riesgo de sufrir enfermedades cardíacas aproximadamente cuatro veces mayor que las personas de la misma edad en el año posterior a la publicación, y aproximadamente 1.5 veces mayor en cada uno de los próximos 9 años. El COVID-19 podría provocar "un gran aumento en este tipo de eventos", dice Yende.

Los pacientes que pasan tiempo en una UCI, independientemente de la enfermedad que los haya colocado allí, también son propensos a una serie de problemas de salud física, cognitiva y mental después de salir, un efecto secundario conocido como "síndrome de cuidados intensivos posteriores". El nuevo coronavirus podría poner a los sobrevivientes de cuidados intensivos en un riesgo mucho mayor a todo lo antes conocido, dice Dale Needham, médico de cuidados críticos de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Una razón para este efecto es la lesión pulmonar excepcionalmente grave que puede causar este virus, lo que lleva a muchos pacientes a pasar períodos prolongados con un respirador artificial bajo sedación profunda. Needham estima que un paciente con el Síndrome Respiratorio Agudo Grave, causado por otras enfermedades, puede confiar en el soporte vital del respirador artificial durante 7 a 10 días, pero algunos pacientes con coronavirus requieren más de 2 semanas con respirador artificial. Durante este prolongado periodo de tiempo, el COVID-19 ataca ferozmente y de forma consistente al paciente, dejando daños mucho más profundos en su sistema, exponiendo a la víctima a una amplia baraja de enfermedades.

Las estadísticas
Muchos pacientes con COVID-19 que necesitan un respirador artificial nunca se recuperan. Aunque las tasas de supervivencia varían según los estudios y el nivel de desarrollo de los países, un informe del Centro Nacional de Auditoría e Investigación de Cuidados Intensivos de Londres encontró que el 67% de los pacientes reportados con COVID-19 de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte que recibieron "soporte respiratorio avanzado" murieron. Un estudio en un grupo de pacientes más pequeño en China encontró que solo el 14% sobrevivió después de usar respiradores artificiales.

Los que sobreviven, asistidos durante un período prolongado con un respirador artificial, son propensos a la atrofia y debilidad muscular. Mantener en movimiento a un paciente gravemente enfermo —alzando los brazos y las piernas, y eventualmente ayudándolo a sentarse, pararse y caminar— puede reducir esa debilidad muscular. Pero, debido a que el Síndrome Respiratorio Agudo Grave-CoV-2 es tan infeccioso, traer especialistas de rehabilitación a las habitaciones de los pacientes puede ser muy peligroso, dice Needham.

En la unidad de cuidados intensivos de Needham, en Johns Hopkins, estos especialistas están usando equipo de protección para ayudar a las personas con respiradores artificiales a mantenerse en movimiento. Pero Ferrante dice que, en muchos hospitales importantes, incluido el suyo, la escasez de dicho equipo ha mantenido a los fisioterapeutas alejados de los pacientes con COVID-19. E incluso cuando las personas están lo suficientemente bien como para abandonar la unidad de cuidados intensivos o el hospital, muchas personas aún tienen el virus, dice, y necesitan esperar hasta que no sean contagiosas para recibir atención en su hogar o visitar un centro de rehabilitación.

Delirios
Otro riesgo para los pacientes hospitalizados es el delirio, un estado de pensamiento confuso que puede conducir a deficiencias cognitivas a largo plazo, como déficit de memoria. "Lo que estamos descubriendo con el COVID es que trae un montón de delirios", dice E. Wesley Ely, neumólogo y médico de cuidados críticos en la Universidad de Vanderbilt, cuyo equipo se está preparando para publicar esos hallazgos en un documento científico. En parte, el virus es el culpable, dice Ely. Sospecha que este coronavirus, como los que causan el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SRAG) y el Síndrome respiratorio de Oriente Medio, puede infiltrarse directamente y dañar el cerebro. Y la inflamación en todo el cuerpo causada por el virus también puede limitar el flujo sanguíneo al cerebro y matar las células cerebrales.

Para empeorar las cosas, los médicos suelen recetar medicamentos sedantes para suprimir la tos violenta y ayudar a los pacientes a tolerar la angustia y la incomodidad de tener un tubo de respiración. Pero estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de sufrir delirios, dice Ely. Y a medida que los hospitales se quedan cortos con los sedantes más utilizados, recurren a las benzodiacepinas, una clase de medicamentos que pueden causar "delirio intenso y prolongado", dice Ely.

En los últimos 20 años, Ely y sus colegas han desarrollado una lista de verificación, ahora adoptada por muchas UCI, para mejorar la atención y los resultados positivos del paciente. Entre sus prioridades: una interrupción diaria de narcóticos y sedantes, más una disminución de la presión del respirador artificial para evaluar si los pacientes pueden despertarse, respirar y tolerar el respirador artificial sin medicamentos. (Si no pueden, se insta a los médicos a reiniciar estos medicamentos con una dosis más baja). Pero la práctica requiere un control minucioso, y en las UCI sobrecargadas por el COVID-19, "creo que eso se está omitiendo", dice Ely. "Todo el mundo está tratando de hacer lo mejor", señala. "Pero no descartemos todas las cosas que hemos aprendido en los últimos 20 años".

La amenaza de infección ha limitado las interacciones que pueden ayudar a los pacientes a mantener la calma y reducir la necesidad de medicamentos inductores al delirio. "Si pudieras diseñar un sistema que sea malo para la forma en que cuidas a los adultos mayores, lo harías de tal manera que nadie pudiera entrar en la habitación, y no se permitiría a la familia visitarlo, y ... todos tienen que entrar con máscaras faciales y vestidos con trajes especiales, por lo que los pacientes están completamente aterrados", dice Inouye. Los médicos necesitan sedar y restringir a los pacientes agitados, para evitar que se saquen sus tubos intravenosos o respiratorios, dice. "Y, sin embargo, me pregunto, ¿podríamos tomar 2 minutos para tratar de calmarlos, para tener a alguien allí con guantes y máscaras, para sostener su mano y acariciar su brazo?"

Decisiones complicadas
Los primeros informes de las unidades de cuidados intensivos que luchan contra el COVID-19 sugirieron que los pacientes deberían ser asistidos con respiradores artificiales temprano en el curso de la enfermedad, dice C. Terri Hough, médico de cuidados críticos pulmonares de la Universidad de Washington en Seattle. "Ese fue nuestro enfoque aquí para nuestro primer puñado de pacientes". Parte de la lógica era que una alternativa menos invasiva (administrar un alto flujo de oxígeno a la nariz) podría enviar las partículas virales del paciente al aire circundante, aumentando el riesgo de infectar a otros. Y si un paciente declina rápidamente este procedimiento, los médicos se verían obligados a realizar una intubación de emergencia, pero es más riesgoso. Sin embargo, el equipo de Hough "rápidamente se preocupó por todas las desventajas de la respiración artificial temprana", dijo Hough. Ella y sus colegas ahora están tratando de separar subtipos de insuficiencia respiratoria en pacientes con coronavirus para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes necesitan respiradores artificiales y cuándo. "A medida que aprendemos los rostros de la enfermedad, vemos que nuestras prácticas cambian", dice Hough. "Si ponemos a más personas en respiradores artificiales que quizás necesitemos después, eso ciertamente afectará la salud de la población después de su recuperación".

Las bajas probabilidades de supervivencia y el potencial de complicaciones a largo plazo nos obligan a mantener conversaciones difíciles para pacientes mayores, familias y médicos. ¿Quién vive, quien muere y por qué? "Al principio estaba realmente molesta cuando escuché sobre el racionamiento de respiradores artificiales para adultos de edad avanzada", dice Inouye. Pero cuando el COVID-19 estalló en el centro de vida asistida, donde se encontraba su madre de 91 años, ella y su hermana hicieron planes para decirle al personal del hospital que, si su madre se enfermaba, no quería que la mantuvieran en un respirador cuando la esperanza de recuperación fuera leve.

“Debido a la toma de decisiones sobre el caso de mi madre, y al darme cuenta de cuán escasos son los ventiladores, creo que tenemos que tomar los casos uno a uno, tenemos que cumplir con los deseos de esa persona y los deseos de su familia", dijo Inouye.

El futuro que nos espera
A medida que los hospitales luchan contra el aumento de casos, los investigadores también están tratando de mirar hacia el futuro. El equipo de Ely está probando un programa de rehabilitación basado en tabletas para personas que tienen un deterioro cognitivo después de ser hospitalizados por una enfermedad crítica, que él describe como "Sudoku y Scrabble con esteroides". El equipo de Yende está probando un enfoque de atención para pacientes con neumonía y sepsis alta, que incluye monitorearlos usando computadoras y teléfonos inteligentes y visitarlos en casa o tratarlos de forma remota con la esperanza de evitar que sean reingresados al hospital.

Otros se están preparando para un aumento de los problemas de salud mental, entre ellos la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático después del estrés psicológico a causa de una enfermedad grave. Un estudio de personas hospitalizadas por Síndrome Respiratorio Agudo Grave encontró que más de un tercio tenía síntomas moderados a severos de depresión y ansiedad, 1 año después de superar la enfermedad.

La emergencia global podría conducir a un sistema de apoyo más fuerte para los sobrevivientes de cualquier enfermedad crítica, dice Hough. "Esta actitud de 'estamos todos juntos contra el coronavirus', en realidad puede proporcionar una esperanza que antes no existía".

Referencia del articulo:
For survivors of severe COVID-19, beating the virus is just the beginning. American Association for the Advancement of Science (AAAS), publicado en linea el 8 de abril de 2020; doi: 10.1126/science.abc1486

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